| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Carbamazepin | 4156 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Citalopram | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Clobazam | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Clomipramin | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Clonazepam | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Clozapin | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Opiate (Morphin, Codein) | 4172 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Medikament aus Gruppe 4 | 4078 | 33,22 € | |
| Zuschlag LC/Massenspektrometr. für Medikamente der Gruppe 4 | 4079 | 20,40 € | |
| Gesamtbetrag | 53,62 € | ||